Prótesis de rodilla y cadera

Primero que nada… ¿qué buscamos en un tratamiento?

¿Qué es lo que trae a mucha gente a atenderse de la rodilla o la cadera? Se podría pensar que es la deformidad, la discapacidad, la dificultad para hacer un trabajo o una actividad de placer; o incluso el dolor. Y es correcto: todo lo anterior, combinado, tiene un nombre, y es calidad de vida.

En muchos libros, canales de YouTube y televisión se habla de la cirugía del siglo XX. Hubo cambios sorprendentes: la estimulación cerebral profunda para el Parkinson, las reimplantaciones exitosas de mano, los trasplantes. Pero devolver la función de caminar —sin dolor y de forma tan reproducible, fácil y segura— en personas que la fueron perdiendo poco a poco o de forma abrupta (una fractura) es, creo, a lo que se refería la prestigiosa revista médica The Lancet.

La osteoartrosis

Las articulaciones, junto con todo nuestro cuerpo, envejecen. Así como algunos envejecen exitosamente, sin enfermedades ni dolor, otros no tanto. Lo mismo ocurre con las articulaciones. Para entender la prótesis, primero hay que entender el desgaste.

Una articulación tiene tejido sinovial, que produce un líquido con propiedades para atraer agua (un gel) y comportarse de forma no newtoniana: es decir, actuar como un sólido o endurecerse durante la compresión (al soportar peso) y ser fluido cuando se requiere.

También existe la cápsula articular, una capa externa a la sinovia que contiene la articulación en su lugar y le brinda estabilidad. Es una capa fibrosa y dura, con refuerzos llamados ligamentos. Según la articulación, habrá ligamentos de distintos tamaños y en distinto número; son «factores estáticos de estabilidad», junto con la forma del hueso y refuerzos como los meniscos de la rodilla o el labrum acetabular de la cadera.

Otros factores de estabilidad son los dinámicos y musculares. En la rodilla, el cuádriceps con el complejo extensor; en la cadera, el complejo en abanico del glúteo medio. Durante las distintas fases de la marcha, interactúan y se activan de forma distinta para dar estabilidad.

Otra parte es el cartílago: la superficie que se interpone entre hueso y hueso. Su nivel de fricción es increíblemente bajo. Su coeficiente de fricción (donde 0 significa que no hay fricción) va de 0.002 a 0.01 en una articulación sana. Los materiales que se usan para prótesis apenas alcanzan 0.05 a 0.1; el del hielo contra hielo es de 0.1. De ahí la importancia de revisar cuanto antes un defecto condral (de cartílago).

Por último, y no menos importante, está el hueso. Un cambio en el eje, en la alineación o en la forma (por fractura) repercute en la función de la articulación. También influyen su dureza, su nutrición y los malos hábitos —el tabaquismo es de lo peor que hay.

Entonces, la artrosis u osteoartrosis es el desgaste de una articulación. No solo se acaba el cartílago: cambia todo lo anterior. El tejido sinovial se inflama y produce líquido de menor calidad. Los ligamentos sufren esguinces y se inflaman. El músculo se infiltra de grasa y produce menos fuerza. Aparecen tendinitis y tendinosis por desuso. El hueso desarrolla esclerosis subcondral (endurecimiento debajo del cartílago) y, alrededor, forma osteofitos: el intento desesperado del cuerpo por aumentar el área de contacto de un cartílago cada vez más deficiente. La formación de cavernas o geodas es el último cambio adaptativo del hueso.

Factores de riesgo

Obesidad o peso por arriba del 20 % del ideal para cada persona, diabetes, mala nutrición, tabaquismo y toxicomanías, mala alineación, fracturas previas, deficiencias musculares y enfermedades como la artritis son factores de riesgo claros para la osteoartrosis. En rodilla y cadera existen además lesiones preartrósicas, como los defectos CAM y PINCER, o las lesiones meniscales de la rodilla.

Síntomas

Dolor o molestia en la articulación, dificultad para subir y bajar escaleras, rigidez, disminución de los rangos de movimiento, sensación de inestabilidad y cambios en la calidad de vida son datos que orientan al ortopedista hacia la posibilidad de requerir una prótesis. La edad no es un factor para decidir ni para contraindicar una artroplastia, pero es una guía importante.

Estudios: qué sí y qué no

Radiografías

Son el estudio base, por reproducibles, económicas y confiables:

• Cadera: AP de pelvis de ambas caderas hasta el tercio medio del fémur.
• Rodilla: AP de ambas rodillas en bipedestación y lateral de ambas rodillas a 30° de flexión.

Existen proyecciones adicionales muy útiles —como la de Rosenberg (PA con inclinación), que ayuda a identificar fases iniciales de artrosis. Que un estudio sea «el mejor» no significa que sea el más reproducible: la calidad depende de que todos hagan el mejor trabajo posible.

Resonancia magnética

Si usted tiene 50 años, ningún dato de artrosis y hace ejercicio de forma muy regular, es probable que le pida una resonancia. Fuera de esos casos, se indica de forma muy excepcional. Estos estudios caros los pido yo: no se adelante por «ahorrar» una consulta, porque en realidad no se ahorra mucho.

Ultrasonido

Para esta indicación, no regale su dinero.

Lo que no regenera el cartílago

Infiltraciones con colágeno

El colágeno inyectado en varias ocasiones semanales, cada año, no trae más beneficio que una sola aplicación de ácido hialurónico de alto peso molecular. El costo del medicamento es similar, el colágeno duele más, genera más anticuerpos (ojo en personas con artritis reumatoide) y produce mayor reacción inflamatoria a largo plazo.

Tabletas «regeneradoras»

Colágeno hidrolizado y no hidrolizado, ácido hialurónico, diacereína, cúrcuma, glucosamina, etcétera. Se promocionan como naturistas y prometen regenerar el cartílago. Hay metaanálisis que describen alivio de síntomas, pero no regeneran el cartílago. Muchos de estos productos tienen ingredientes ocultos —he visto casos de intoxicación por productos «milagro» con dexametasona y diclofenaco escondidos, incluso con daño renal grave. Cuidado.

Remedios caseros

Me envían infinidad de remedios: pepinos, ajos, tomates, sábila, nopal, miel, vinagre, hierbas, homeopatías, «hueseros» y toda clase de recetas. No sirven; no malgaste su dinero. Lo correcto es el calor local, el ejercicio de bajo impacto y lo que a usted le guste hacer para mantenerse activo.

Ejercicio y fisioterapia

Usted puede realizar el ejercicio que decida. Recomiendo la bicicleta o la elíptica: son de bajo impacto, mantienen activas las articulaciones y su resistencia es modificable según su dolor y su fuerza. Si quiere un reto cardiovascular mayor, la natación es el complemento casi perfecto —pero solo como complemento, nunca como único ejercicio, porque no fortalece el glúteo (para la cadera) ni el cuádriceps (para la rodilla).

La fisioterapia es el gimnasio de quienes tienen un padecimiento musculoesquelético. Trabajo con fisioterapeutas especializados en rehabilitación deportiva, que incluso acuden a domicilio si se requiere. Recuerde que un fisioterapeuta necesita un buen diagnóstico médico antes de iniciar; saltarse ese paso es la causa habitual de «no ver progreso» y concluir que «la fisioterapia no sirve». Si se indica, es porque los protocolos así lo señalan y porque, poco a poco, es lo que otorga la mejoría a largo plazo. Por favor, no la omita.

Agudizaciones

Una enfermedad crónico-degenerativa, como la diabetes o la osteoartrosis, presenta agudizaciones: periodos de empeoramiento súbito que mejoran con la intervención adecuada. A veces rápido (con tratamiento), a veces lento (sin él). El famoso «se me quitó solo».

Medicamentos

Los medicamentos brindan, cuando mucho, alivio de un 10 % de los síntomas. En agudizaciones pueden ser excepcionalmente útiles, o son lo que más ayuda en artrosis avanzadas de personas renuentes a la cirugía. En mi opinión, no vale la pena sacrificar estómago, riñones, hígado y cerebro. Yo procuro dar los medicamentos más seguros.

• Corticoides: desinflaman rápido, pero con muchos efectos adversos —inmunosupresión, pérdida de fuerza y masa muscular. Solo por periodos cortos, en infiltración y bajo indicación médica.
• AINEs (antiinflamatorios no esteroideos): dañan riñón, hígado y estómago. Máximo 10 días de uso, aunque hay quien los consume por años.
• Opioides (como la morfina): las escenas de adicción que se ven en otros países son de personas que no supieron moderar su uso. En México ocurre algo similar, y aquí es más barato consumirlos. Mucho de este daño es evitable si se identifica e indica una prótesis un poco más a tiempo.

Grados de artrosis

• Grado I. A partir de los 25 años, todos tenemos cierto grado de desgaste. Cualquier lesión de rodilla cuyo tratamiento se omita traerá, obligatoriamente, una secuela.
• Grado II. Empieza la pérdida puntual de cartílago; el coeficiente de fricción baja. Aquí es sensata la infiltración con ácido hialurónico intraarticular para el manejo de síntomas. Ese «tronido» al bajar escaleras o al doblar la rodilla puede ser una plica sinovial: no la desatienda, el cartílago ya empieza a adelgazarse.
• Grado III. Ya no sirve el ácido hialurónico; no hay cartílago. Se mantiene la función con medicamentos, aunque la prótesis ya está indicada. La capacidad funcional baja drásticamente.
• Grado IV. Los cambios radiográficos, de alineación y de dolor son innegables. Salvo muy pocas excepciones, la prótesis es la opción.

Marca y material

Es una pregunta frecuente. Salvo que me pidan otra cosa, uso la marca Johnson & Johnson, submarca DePuy. En rodilla, el modelo PFC Sigma; en cadera, Corail — Pinnacle.

El metal, tanto en rodilla como en cadera, es una aleación de cromo-cobalto con aluminio, molibdeno y níquel. Es seguro para resonancia magnética (MRI safe): lo más que llega a ocurrir en el imán es que su temperatura se eleve unos 2 grados. No se afloja ni se sale. Los diseños y materiales se actualizan constantemente; no son exactamente los mismos que hace 5 o 7 años.

Prótesis total de rodilla

Se fija al hueso con cemento quirúrgico (un polímero llamado PMMA) tras realizar cortes muy exactos. Se colocan el componente tibial, el femoral y el patelar. Entre ellos hay un componente de polietileno de ultra alto peso molecular de enlaces cruzados, brutalmente resistente —de ahí su durabilidad.

Prótesis total de cadera

Existen prácticamente 8 generaciones; en uso habitual, de la 4.ª a la 7.ª. En mi práctica uso de la 5.ª a la 6.ª, y la 7.ª bajo pedido especial (abordajes mínimamente invasivos). No se fija con cemento: se integra por press-fit (a presión), por fibrosis y por la porosidad de su recubrimiento de hidroxiapatita —el mismo mineral del que está hecho el hueso. La cabeza es de zirconia ceramizada (para lograr una esfericidad casi perfecta y bajísima fricción) y la copa acetabular recibe con polietileno de ultra alto peso molecular.

Duración

Se decía que una prótesis dura, cuando mucho, 10 años. No es así hoy. Según el registro australiano —a mi gusto, el más completo del mundo—:

Una «cirugía de revisión» es, simplemente, volver a operar en el mismo sitio: desde cambiar el plástico por uno más moderno hasta el recambio de uno o todos los componentes.

Retención de cruzado (CR) vs. posteroestabilizada (PS)

En la prótesis de rodilla primaria hay dos grandes diseños:

• Retención de cruzado (CR, cruciate retaining): preserva el ligamento cruzado posterior (LCP). Esto da mayor estabilidad, una marcha más natural y un rango de movimiento más amplio. Suele convenir a quien busca una rehabilitación más activa y actividades físicas demandantes.
• Posteroestabilizada (PS): no conserva el LCP; en su lugar, un diseño mecánico específico aporta la estabilidad. Es útil cuando el ligamento no es funcional o está dañado, o hay mayor pérdida ósea. Su flexión promedio llega a 90–120°.

La elección depende de la estabilidad previa, la pérdida ósea, el avance de la enfermedad y el estado físico. Ambas son opciones primarias efectivas para mejorar la calidad de vida en artrosis avanzada; lo ideal es definirlo en consulta.

Nivel de impacto: cuándo volver a moverte

Guía general de reincorporación al ejercicio tras una cirugía (siempre individualízalo con tu ortopedista):